(SUT: 2.4.4.F)

SGK’nın, fizik tedavi için ne kadar ödeme yapacağı, hangi şartlarda ödeme yapacağı hususları Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) içinde yer alır. SUT içinde zaman zaman değişiklik olabileceğini dikkate alınırsa; bu bilgilerin de zaman içinde değişebileceği bilinmelidir. Aşağıdaki bilgiler; 01.01.2025 tarihi itibarı ile günceldir.

Yazı içinde, Sosyal Güvenlik Kurumu “SGK” olarak kısaltılmıştır ve yazı içinde geçen “Kurum” ifadesinden “SGK” anlaşılmalıdır.

Ayrıntılı bilgi için bakınız: https://www.mevzuat.gov.tr/File/GeneratePdf?mevzuatNo=17229&mevzuatTur=Teblig&mevzuatTertip=5

SUT içinde, engelli ve gaziler için malzeme ödenekleri farklıdır. Gaziler için ödenen haller için “özel haller” ifadesi kullanılmıştır.

Özel haller ne demektir?

3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Kanunun 56. maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2. maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulleri için bedeli Kurumca karşılanacak tıbbi malzemeleri kapsar. Bu kapsamdaki kişilerin EK-3/C-2, EK-3/C-3 ve EK-3/C-4 listelerinde yer alan tıbbi malzemeleri de kullanmaları halinde bedelleri Kurumca karşılanır.

G80 kodlu teşhisleri öğrenmek için bakınız SUT eki EK-2/D-2 Listesi.

SUT’a göre; ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ayakta tedavilerde ödeme uygulaması kapsamında sağlık raporu ile yapılması gerekli görülen hiperbarik oksijen tedavisi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ESWL ve ESWT tedavilerinde; ayaktan başvurularda tedavi için sağlık raporu düzenlendikten sonra tedavinin sonraki günlerde aynı veya başka bir sağlık hizmeti sunucusunda yapılması halinde, bu sağlık raporu ile yapılan tedavi başvuruları "ayakta tedavilerde ödeme” uygulaması kapsamında SUT eki EK-2/A Listesinde yer alan tutarlar girilmeksizin SUT eki EK-2/C Listesi üzerinden faturalandırılır.

ESWL: Açılımı Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy'' olan ESWL, dışarıdan şok dalgalarıyla böbrek taşı kırma anlamına gelmektedir.

ESWT: Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (Extracorporeal shock wave therapy-ESWT), yüksek şiddetli basınç dalgalarının vücuda uygulanmasına yönelik bir tedavi yöntemidir.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının Kurumca bedelinin karşılanması için;

a) 30 seansa kadar (30 uncu seans dahil) olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimince istekte bulunulması halinde düzenlenecek rapor yeterlidir. Engelli sağlık raporunda fizik tedavi alınmasına yönelik bir ifade varsa, bu da yeterli olacaktır.

b) G80 ve (*) işaretli (bölge kontrolüne tabi olmayan) tanılarda 30 seans sonrası devam edilecek tedaviler için SUT içinde belirtilen gerekli şartların sağlanması şartıyla;

1) ) 31-60 seansa kadar (60’ıncı seans dahil) olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulunca (ayakta tedavilerde resmi sağlık kurulunca veya üçüncü basamak özel sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurullarınca)

2) ) 60 seans üzeri olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurullarınca

60 seans üzeri olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) üçüncü basamak sağlık kurumu sağlık kurulunca,

sağlık raporu düzenlenmesi gerekmektedir.

Düzenlenen raporda ayrıntılı hastalık hikâyesi dışında SUT eki EK-2/D-2 Listesinde A ve B grubunda yer alan hastalıklar için; Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan “Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon İşlemlerine Yönelik Değerlendirme Ölçekleri” esas alınarak mevcut hastalığa ve komplikasyonlarına uygun ayrıntılı muayene ve değerlendirme sonuçları belirtilecektir. 30 seans üzeri fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için düzenlenecek sağlık kurulu raporunda tedavinin devamının gerekliliğine dair gerekçeler ayrıca belirtilecektir. Raporun sonuç bölümünde elde edilen değerlendirme ve muayene bulgularına uygun olarak, tanı ve tanıya ilişkin ICD-10 kodları ile hastanın kaç seans fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına ihtiyacı olduğu ve uygulanacak bölge yazılacaktır.

Açıklama: Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri üçüncü basamak sağlık kurumudur.

Ayrıntılı bilgi için SUT içinde “2.4.4.F - Fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri” kısmına bakınız.

Bir hasta için son bir yıl içinde en fazla; aynı bölgeden toplam 30 seans, iki farklı vücut bölgesinden toplam 60 seans fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerine ait bedeller Kurumca karşılanır. Aynı bölge için bir yıl içinde en fazla iki sağlık raporu düzenlenebilir. Ekstremitelerdeki sağ ve sol bölgeler ayrı bölge olarak değerlendirilir. Ancak SUT eki EK-2/D-2 Listesinde (*) işaretli tanılarda ve G80 kodlu tanılarda bölge kontrolü yapılmaz.

Doğal afetler sonucunda fizik tedavi gerektiğinde uygulama nasıldır?

5510 sayılı Kanunun 75 inci maddesinde yer alan afetler nedeniyle yaralanmaları sonrası “doğal afet” provizyonu ile, SUT eki EK-2/D-2 Listesindeki ampütasyon, kırık, periferik sinir, lumbosakral pleksus ve tendon yaralanmasına ilişkin tanılarda fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavisi alan kişilerin, 30 seans sonrası tedaviye devam etmesi gerektiğini belirten en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (Sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır.) üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularında bir defaya mahsus ilave 30 seansa kadar (30 uncu seans dahil) fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulaması Kurumca karşılanır.

Gaziler için farklı uygulama var mıdır?

3713 ve 5434 sayılı kanunlara göre aylık bağlanmış maluller ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulü hastaların,  3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi atış, tatbikat veya diğer ateşli silah yaralanmaları nedeniyle malul olan vazife ve harp malullerin, terör olaylarında yaralananların tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar geçen süre içerisinde yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları SGK tarafından karşılanır. Bu kişilere gerektiğinde hekim raporu ile 60 seanstan daha fazla fizik tedavi verilir. 60 seanstan daha fazla fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları gereken durumlarda, Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık hizmeti sunucularında, üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında ve özel kurumlardan hizmet alabilirler.

Fizik tedavi süreleri ne kadardır?

Fizik tedavi ve rehabilitasyon seansları en az 60 dakika olarak uygulanır. Ancak tıbbi nedenlerle fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasının belirtilen süreden daha önce sona ermesi halinde, gerekçesinin Kurumca kabul edilmesi durumunda tedavi puanının %50’si ödenir.

G80 ve  (*) işaretli tanılarda yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları hariç olmak üzere sağlık raporunda belirtilen fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına, tedaviye başlanıldıktan sonra 5 işgününden fazla ara verilmesi halinde ara verildikten sonra yeni bir sağlık raporu düzenlenmedikçe uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri SGK tarafından karşılanmaz. Ara verilmeden önce uygulanan tedavi, bölge ve seans kontrolünde dikkate alınır.

Açıklama: G 0 dediğimiz eski yeşil kart uygulaması kapsamında olanlar (genel sağlık sigortası primi Devlet tarafından ödenenler), özel fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmeti sunan kurumlardan SGK ödeme kapsamında hizmet alamazlar. Bu kişiler Bakanlığa bağlı hastanelerden hizmet alabilir.

Fizik tedavi hizmeti için yaş sınırlaması var mıdır?

16 yaşından büyük olan hastalarda 31-60 seans ve 61-90 seansa kadar olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları resmi sağlık hizmeti sunucusunca uygulanması halinde Kurumca karşılanır, ancak 61 seans sonrası tedavilerin Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık hizmeti sunucularınca verilmesi halinde; en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca sağlık kurulu raporu düzenlenmesi kaydıyla verilen tedaviler Kurumca karşılanır.

Ameliyat ve botox sonrası özel bir hak var mıdır?

G80 kodu ile yer alan tanılarda mobilitenin korunmasının sağlanması ya da gerçekleştirilmesi amacıyla cerrahi girişim veya botulismus toksini uygulandığı takdirde fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı (sağlık hizmeti sunucusunda yeterli sayıda fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi bulunması durumunda sağlık kurulu bu hekimler tarafından oluşturulacaktır) üçüncü basamak (eğitim ve araştırma veya üniversite hastaneleri) sağlık kurullarınca düzenlenen rapora istinaden Kurumla sözleşmeli resmi /özel sağlık hizmeti sunucularında her yıl en fazla iki kez olmak üzere ilave 30 seans fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları Kurumca karşılanır.

Fizik tedaviyi kim uygular: Uygulamalar fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi tarafından veya bu uzman hekimlerin sorumluluğunda fizyoterapist tarafından yapılır.

Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamaları (SUT 2.4.4.F-5 kısmına bakınız)

Robotik rehabilitasyon sistemi uygulaması için gereken sağlık kurulu raporu, üçüncü basamak sağlık kurumlarında fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin katıldığı sağlık kurulu tarafından düzenlenecektir.

Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamasının hangi hallerde raporlanacağına bakmak için; SUT eki EK-2/D-2 Listesinde yer alan (**) işaretli ICD-10 kodlarındaki tanılara bakınız.

Robotik rehabilitasyon sistemi uygulaması işlemi diğer fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri ile birlikte faturalandırılamaz.

Bir hasta için bir yılda en fazla 30 seans uygulanabilir. Her bir robotik rehabilitasyon sistemi için günlük en fazla 15 hasta faturalandırılabilir.

Engelsizkariyer.com için hazırlayan: Ayşe Sarı |SAHİMSEN Engelliler Komisyon Başkanı